Nhồi máu cơ tim (NMCT) là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành dẫn đến thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi động mạch vành đó. Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa, trên cơ sở đó huyết khối hình thành gây lấp toàn bộ lòng mạch.

Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2,5 triệu người tử vong do nhồi máu cơ tim, trong đó 25% tử vong trong giai đoạn cấp tính của bệnh. Tại Mỹ, hàng năm có hơn 700.000 bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên và có từ 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong vì NMCT cấp. Số bệnh nhân NMCT cấp tại pháp cũng vào khoảng 100.000 trường hợp mỗi năm và tỷ lệ tử vong do NMCT chiếm tới 30% tỷ lệ tử vong chung. Ở Việt Nam số bệnh nhân NMCT cấp ngày càng gia tăng.

NMCT cấp là một cấp cứu tối khẩn. Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong công tác hồi sức cấp cứu và can thiệp mạch vành, tỷ lệ tử vong do NMCT cấp vẫn còn cao. Bệnh nhân NMCT cấp thể nặng có thể tử vong thậm chí ngay tại các trung tâm cấp cứu hiện đại.

Việc điều trị tiêu sợi huyết và can thiệp ĐMV sớm đã tạo nhiều cơ hội để mở thông những ĐMV bị tắc cấp tính và khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương.

VÀI NÉT VỀ HỆ MẠCH MÁU NUÔI TIM

Tim được nuôi dưỡng bởi hệ thống động mạch vành (ĐMV), bao gồm động mạch vành trái (ĐMVT) và động mạch vành phải (ĐMVP). Các động mạch này xuất phát từ động mạch chủ ngực và chia các nhánh nhỏ nuôi tất cả các vùng khác nhau của tim.

Từ đó ta sẽ thấy khi các ĐMV bị tắc sẽ gây nhồi máu cơ tim và chỗ tổn thương ở cơ tim cũng như triệu chứng NMCT sẽ phụ thuộc vị trí tắc của ĐMV.

CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP
    
    Lâm sàng

Triệu chứng điển hình và thường gặp nhất của nhồi máu cơ tim là đau ngực. Cảm giác đau ngực của bệnh nhân rất khác nhau, nhiều bệnh nhân nhập viện không phải vì đau thắt ngực mà vì cảm giác khó chịu ở ngực. Bệnh nhân thường có cảm giác như đè ép, thắt nghẹt, cảm giác như “đá đè lên ngực”, hay nóng rát. Thường xuất hiện ở sau xương ức nhưng có thể lan ra vùng cổ, hàm, vùng liên bả vai, chi trên, vùng thượng vị. Thời gian của cơn đau điển hình kéo dài lớn hơn 30 phút, có thể trội lên hay thuyên giảm đi.

NMCT thầm lặng (không đau hoặc ít đau) hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp.

Các triệu chứng khác đi kèm là vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, rối loạn tiêu hoá...

Một số trường hợp biểu hiện ngay bằng những triệu chứng nặng nề như phù phổi cấp, truỵ mạch, loạn nhịp tim, Blốc nhĩ thất...và đặc biệt đột tử cung là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp.
    Cận lâm sàng

    Điện tâm đồ

Đây là một công cụ rất hữu ích trong chẩn đoán NMCT cấp với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao, dễ làm, cho kết quả tức thì, không gây khó chịu và những tác dụng không có lợi cho bệnh nhân. Nên ghi điện tâm đồ (loại 12 chuyển đạo nếu có điều kiện) để sơ bộ xác định chẩn đoán. Nếu điện tâm đồ đầu tiên chưa có biểu hiện rõ rệt mà bệnh nhân vẫn còn triệu chứng và nghi ngờ nhiều khả năng bị NMCT cấp thì nên ghi điện tâm đồ sau mỗi 5-10 phút hoặc theo dõi điện tâm đồ liên tục để phát hiện sự thay đổi của đoạn ST.

Với các bệnh nhân NMCT thành dưới cấp, nên ghi thêm các chuyển đạo bên phải để phát hiện NMCT thất phải.

Tỷ lệ tử vong thường tăng lên với số chuyển đạo có đoạn ST chênh lên. Blốc nhánh trái hoàn toàn và NMCT thành trước là yếu tố nguy cơ tử vong quan trọng. Các rối loạn nhịp thất trầm trọng có thể xuất hiện đột ngột ở các bệnh nhân NMCT cấp.

    Các dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim

Troponin T, I đặc hiệu cho tim. Thường tăng cao sau 4-8h và kéo dài tới ngày thứ 14. đây là một xét nghiệm có độ nhạy và đặc hiệu cao, rất hữu ích trong chẩn đoán NMCT. Men CK - MB cũng có giá trị trong chẩn đoán NMCT hoặc kết quả tái tưới máu cơ tim, tăng cao sau 4 -6h đầu và thoái triển trong khoảng 48h sau.

Một số các phương pháp thăm dò khác

Trong một số truờng hợp, có thể làm thêm các phương pháp thăm dò khác như siêu âm, chụp đồng vị phóng xạ cơ tim, chụp MRI để xác định thêm các biến chứng và mức độ rộng của ổ nhồi máu.

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP
    Xử trí bệnh nhân NMCT cấp trước khi đến bệnh viện

Hạn chế đến mức tối đa sự gắng sức của bệnh nhân. Cho thở oxy mũi hoặc qua mặt nạ. Cho BN uống (hoặc tiêm TM) luôn 100-300 mg Aspirin trừ khi có chống chỉ định hay bệnh nhân đã dùng thuốc rồi. Giảm đau bằng morphin, cho thuốc dãn mạch vành như Nitroglycerin uống hoặc dán vùng trước tim.

Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trước khi đến bệnh viện: nên được tiến hành khi có bác sỹ trên xe cấp cứu hay các nhân viên y tế đã được đào tạo cấp cứu về tim mạch. Các thuốc này chỉ được sử dụng đối với NMCT sớm và không có chống chỉ định.

Các bệnh nhân nghi ngờ NMCT cấp nên được chuyển ngay tới bệnh viện gần nhất đặc biệt là các bệnh nhân NMCT cấp có sốc tim vì can thiệp ĐMV tái tưới máu sớm sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong.
    Điều trị tại bệnh viện

Các biện pháp điều trị chung : Cho bệnh nhân nằm nơi thông thoáng, yên tĩnh, giải thích cho họ yên tâm, nếu cần có thể cho thuốc an thần. Các biện pháp này có thể làm giảm nhịp tim từ đó giảm gắng sức và sự tiêu thụ oxy của tim. Cho bệnh nhân ăn lỏng, nhẹ với các thức ăn dễ tiêu như cháo, sữa hạn chế chất béo, muối, đường.

Tiếp tục dùng thuốc giảm đau (nhóm opiate): morphin sulfate: 2- 4mg. Tiêm tĩnh mạch sau đó nhắc lại sau 5- 10 phút nếu bệnh nhân vẫn đau. Nếu huyết áp giảm và nhịp chậm do Morphin có thể cho atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch.

Nitroglycerin (0,4 mg) ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút. Sau đó nên xem xét việc truyền Nitroglycerin tĩnh mạch để làm giảm đau ngực, kiểm soát huyết áp hay điều trị phù phổi cấp. Truyền Nitroglycerin tĩnh mạch với liều 5- 10 mg sau đó tăng 5- 20 mg đến khi triệu chứng đau ngực giảm đi.

Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu: Aspirin nên được nhai (hay uống thuốc bột) 162- 135 mg nếu bệnh nhân chưa được sử dụng Asprin trước khi bị NMCT cấp và không có chống chỉ định. Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng với Aspirrin thì thay bằng Clopidogrel (Plavix) với liều ban đầu là 300 mg (4 viên) sau đó giảm xuống 75 mg/ngày.

Các thuốc chống đông được sử dụng nhằm ngăn cản quá trình hình thành cục máu đông mới xuất hiện. Heparin tiêm tĩnh mạch liều 60 đv/Kg (tối đa là 4000 đv) sau đó truyền tĩnh mạch 12đv/kg/giờ (tối đa 1000đv/giờ). Heparin trọng lượng phân tử thấp, thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa như fondapariux, thuốc chống đông nhóm kháng vitamin K cũng được sử dụng.

Thuốc chẹn bê ta giao cảm: các thuốc này có tác dụng làm chậm nhịp tim, giảm nhu cầu oxy của cơ tim, từ đó gián tiếp làm giảm đau, làm giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau (morphin) và làm giảm kích thước ổ nhồi máu. Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm tĩnh mạch 5 mg sau đó nhắc lại mỗi 5 phút cho đến tổng liều là 15 mg, trong khi đó bắt đầu cho uống 25- 5- mg. Các thuốc khác có thể dùng là atenolol, esmolol. Thuốc chẹn bêta giao cảm đường uống nên sử dụng cho tất cả các bệnh nhân NMCT cấp nếu không có chống chỉ định. Bệnh nhân NMCT cấp có nhịp tim nhanh hay huyết áo cao có thể dùng đường tĩnh mạch.

Đảm bảo oxy bão hòa máu động mạch ≥ 90% bằng cho thở oxy qua sông mũi hoặc mặt nạ. Nếu có suy hô hấp nặng (vd như do phù phổi cấp) có thể đặt ống nội khí quản, cho thở máy.

Xử trí tình trạng sốc tim bằng các thuốc dopamin, dobutamin hoặc đặt bóng động mạch chủ. Theo dõi xử trí các rối loạn nhịp nguy hiểm và các biến chứng khác của NMCT cấp.

Theo dõi điều trị tăng đường huyết bằng insulin đường TM để kiểm soát đường huyết trong giới hạn bình thường cho dù ở bệnh nhân có đái tháo đường hay không.

Cho các thuốc chống táo bón để tránh gắng sức cho bệnh nhân. Cho bệnh nhân vận động nhẹ nhàng sớm nhất khi có thể. Điều trị và loại bỏ các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, tăng đường máu, tăng mỡ máu, cao huyết áp.
                                                                    


                                                                     BSCKII Phạm Thị Kim Lan- Khoa Tim Mạch
                                                                     Ths.BS Vũ Đức Định- Khoa HSCC