TS.BSCKII.Mai Thị Minh Tâm
Khoa Cơ Xương Khớp, bệnh viện E

    1.ĐỊNH NGHĨA: Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là thấp viêm có đặc tính: tổn thương cùng chậu-cốt sống, bệnh tiến triển chậm xu hướng dính khớp, bệnh thường phối hợp viêm các điểm bám gân và liên quan chặt chẽ với nhóm HLA-B27.
    2.NGUYÊN NHÂN: Nguyên nhân của bệnh chưa biết rõ hoàn toàn, nhưng bệnh có hai đặc điểm chính là viêm và tạo xương mới, đặc biệt tại cột sống..Kháng nguyên HLA-B27: Nguyên nhân của bệnh có vai trò của kháng nguyên HLA-B27 trong 90% trường hợp, ngoài ra còn do yếu tố gen khác và tác nhân nhiễm khuẩn ở môi trường.Yếu tố gia đình chiếm tỷ lệ 10%.Phản ứng miễn dịch: Những người mắc bệnh lý cột sống khi bị nhiễm khuẩn có phản ứng miễn dịch kéo dài. Hiện tượng miễn dịch xảy ra có sự tham gia của TNFα..Phản ứng viêm: Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm và trong chuỗi phản ứng viêm có các enzymes như cyclo-oxygenase (COX) dưới hai dạng COX-1 và COX -2..Tổn thương khớp: Phá huỷ khớp và sẹo hình thành từ mô sụn hoặc mô xương làm hạn chế vận động. 
    3.CHẨN ĐOÁN
    3.1.Chẩn đoán xác định
    - Lâm sàng: Đau cột sống thắt lưng hoặc lưng-thắt lưng, cứng cột sống, đau kiểu viêm. Đau ở vùng cùng- chậu.Viêm các điểm bám tận của gân.Viêm một khớp hoặc nhiều khớp (khớp háng khớp gối chiếm 20%), viêm kết mạc mắt.Kháng nguyên hoà hợp mô HLA-B27 (+) trong 90%.
    - Hình ảnh
    Viêm khớp cùng chậu: Giai đoạn1: mất chất khoáng của bờ khớp, rộng khe khớp cùng chậu. Giai đoạn 2: bào mòn, hình ảnh tem thư ở rìa khớp. Giai đoạn 3: đặc xương ở bờ khớp. Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu hoàn toàn. Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu X quang thường quy có thể chưa rõ ràng, chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào mòn khớp cùng chậu hoặc chụp cộng hưởng từ khung chậu thấy phù nề của xương dưới sụn hoặc phù tủy.
    Cột sống: Tổn thương thân đốt sống và đĩa đệm đốt sống.Viêm phía trước đốt sống. Các cầu xương, cột sống có hình cây tre. Calci hoá đĩa đệm, tổn thương khớp liên mỏm gai sau, tổn thương khớp xương sườn - đốt sống.X quang có thể thấy tăng độ trong suốt của đốt sống Loãng xương gây đốt sống cong lõm hai mặt, gãy cầu xương đốt sống hoặc gãy cung sau. 
    Khớp háng: hẹp khe khớp háng, viêm khớp háng hai bên, bờ khớp không đều. đặc xương dưới sụn và dính khớp ở giai đoạn cuối.
    Các tổn thương của điểm bám gân: Viêm cột sống dính khớp có thể bắt đầu bằng viêm các đầu gân bám vào xương.
    Tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi 1984 
    * Tiêu chuẩn lâm sàng (ít nhất 1 tiêu chuẩn)    
    a.Đau thắt lưng 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ. 
    b.Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả mặt phẳng đứng và nghiêng.
    c.Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5 cm).
    * Tiêu chuẩn X quang (XQ)
    a.Viêm khớp cùng chậu giai đoạn ≥2, nếu viêm khớp cùng chậu hai bên,
    b.Viêm khớp cùng chậu giai đoạn ≥3, nếu viêm khớp cùng chậu một bên.
    Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn XQ và ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng.
    3.2. Chẩn đoán phân biệt
    Bệnh Forestier xơ hóa dây chăng quanh đốt sống và cầu xương.
    4. ĐIỀU TRỊ VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
    4.1.Nguyên tắc điều trị: bao gồm nội khoa, vật lý trị liệu và ngoại khoa
    Mục đích điều trị:Chống lại viêm và chống đau. Dự phòng cứng khớp và nhất là cứng ở tư thế xấu. Khắc phục dính khớp trong thể nặng
    4.3.Điều trị cụ thể
    Điều trị thường quy
+ Thuốc chống viêm không steroid (CVKS).Thuốc CVKS được sử dụng ngắt quãng hoặc liên tục phụ thuộc vào tình trạng nặng của bệnh.
+ Thuốc giảm đau có thể sử dụng phối hợp.
+ Tiêm tại chỗ glucocorticoid: diprospan, depo-Medrol.
+ Corticosteroid có thể được đề nghị cho bệnh nhân VCSDK nhưng không khuyến cáo bởi vì nhiều tác dụng phụ do điều trị lâu dài và corticosteroid liều nhỏ không đủ hiệu quả cho bệnh.
+ Điều trị cơ bản: Salazopyrin hiệu quả với thể ngoại biên. 
    Điều trị sinh học 
+ Kháng TNFa:Infliximab, etanercept làm giảm nhanh và cải thiện các triệu chứng một cách có ý nghĩa ở nhiều bệnh nhânVCSDK thể hoạt động. Kháng TNFa được chỉ định ở thể nặng. 
    Vật lý trị liệu::tập luyện hàng ngày phòng cứng khớp và biến dạng gù cột sống, dính khớp ở ngực, tăng khả năng vận động của khớp, chống suy hô hấp, mặc áo chỉnh hình phòng gù lưng.
    Điều trị ngoại khoa: cố định phía sau các ổ gãy cột sống hoặc chỉnh sửa cột sống dính ở tư thế gù nặng.Thay khớp lớn (khớp háng). 
    5.THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ:-Đánh giá tình trạng viêm của bệnh: chỉ số BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). Đánh giá tình trạng nặng của bệnh: phá hủy cấu trúc, ảnh hưởng chức năng (chỉ số BASFI-Bath Ankylosing Spondylitis Functionnal Index), vận động cột sống (Score BASMI- Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) tổn thương khớp háng khớp vai và tổn thương cấu trúc (số cầu xương, số cầu xương liên đốt sống), Score m-SASSS. Đáp ứng với điều trị CVKS